간경변증 중재와 간호

* 간경변(간경화)증
간경변증은 일반적으로 간경화와 같은 말로 장기간동안 지속적인 간세포손상(간염)때문에 간이 점점 굳어지고 간에 다양한 사이즈의 재생 결절들이 생기는 상태.
그로 인해 정상 기능을 할 수 있는 간세포 수가 줄어들면서 단백질을 합성하고 해독작용을 하는 등의 간 기능에 대한 장애를 유발하며 간이 굳어져 간내 혈액순환이 힘들어짐에 따라 간 문맥압이 증가하고 이 때문에 이후 여러 합병증(복수, 정맥류, 간성혼수, 혈소판감소증)이 발생하게 됨.

1. 간경변증의  중재
1) 내과적 관리
(1) 진단
① 임상검사
∙간의 혈청 효소(ALT, AST, LDH)가 증가한다.
∙응고 검사 이상이 발견, 알부민 수치가 감소한다.
∙빈혈과 혈소판 감소증이 자주 관찰, 황달 지수(빌리루빈)가 상승한다.
∙BUN, Cr 상승은 탈수나 간신 증후군을 알려준다.
② 신체검진
∙근 위축, 거미 혈관종, 손바닥 홍반 등이 나타난다.
∙복부 촉진 시간이 작고, 단단하게 만져진다.
③ 영상검사
∙초음파 검사를 통해 복수를 발견하고 간과 담관의 해부학적 이상을 감별한다.
∙CT 검사를 통해 간과 비장의 모양, 간 경화 특징, 문맥 고혈압 등을 관찰한다.
∙상부위장관 내시경검사를 통해 식도정맥류의 존재 여부를 확인한다.

(2) 투약
∙알코올을 포함한 간의 독성 물질로 알려진 모든 약물의 투여를 금지한다.
∙진정제와 아편제의 투여를 금하여 간 독성 물질로 인한 손상의 위험성을 피한다.
∙간에서 대사되는 약물은 모두 최소한의 양만 사용한다.

(3) 식이 관리
∙영양분이 풍부한 음식을 권장하기 때문에 단백질과 칼로리가 높아야 하며 지방 섭취는 제한하지 않는다.
∙식욕부진 환자는 소량의 식사를 자주하도록 한다.
∙암모니아 수치가 상승하면 저단백식이를 제공한다.
∙수분과 영양의 균형을 측정하기 위해 매일 체중을 측정하고 섭취량과 배설량을 조사하며 매일의 식사 칼로리를 계산한다.
∙종합 비타민을 처방하고, 지방흡수가 가능하다면 비타민A, D, E, K를 구강으로 공급한다.
※ 비타민A나 D의 경우 간에서 대사되어 과량 섭취 시 독작용이 발생할 수 있다.

Vit
기능
A
눈의 각막, 피부, 입안 등의 기관을 둘러싸고 있는 점막을 튼튼하게 유지 시켜준다.
D
골격 형성·유지에 관여, 칼슘의 흡수를 돕고, 면역과 염증 반응, 호르몬에 관여한다.
E
세포에 상처를 입히고 노화를 일으키는 활성 산소의 작용방어, 지방산의 산화를 억제하여 세포를 보호한다.
K
혈액 응고에 필수적인 비타민으로 간에서 혈액응고인자의 합성, 칼슘의 골 흡착을 조절에 관여한다.

 
(4) 합병증
∙문맥성 고혈압, 식도정맥류 출혈, 복수, 간성뇌병증
> 합병증 관리
- 문맥성 고혈압 & 식도정맥류 출혈
  ∙ 문맥성 고혈압 환자는 정맥 확장에 의한 정맥류 파열로 인한 출혈 위험O
    → 정맥류 중 식도정맥류가 가장 파열되기 쉬움
  ∙ 바소프레신(혈관수축제), β-아드레날린차단제 투여
  ∙ 풍선압박(ballon tamponade) 삽입: 손상된 정맥류에 압박을 가해 출혈을 멈출 수 있음
  ∙ 경정맥 경유 간내문맥 전신순환션트(TIPS): 식도정맥류의 압력을 낮추어 수분 정체를 조절
- 복수
  ∙ 과량의 복수는 호흡곤란, 배꼽 파열, 감염을 발생시킴
  ∙ 혈장용량 유지 위해 알부민 투여하며 복부천자 시행
  ∙ 이뇨제 사용[스피로노락톤(Aldacton, 칼륨보전성 이뇨제)]
  ∙ 식사는 수분 제한&저염식이
- 간성뇌병증
  ∙ 보통 위장관계의 출혈 후 발생
  ∙ 위장관 출혈을 예방하고 출혈 발생 시 락툴로오스 관장 실시하여 혈액 제거
    ↳ 위장관에 단백질 부하를 불러옴
  ∙ 암모니아를 생성하는 세균을 감소시키기 위해 네오마이신 구강 투여

2) 외과적 관리
(1) 치료
① 간 섬유화 역전 치료(아직 임상에 실용화되지 않아, 주로 원인을 치료한다.)
② 원인 치료
∙알코올성 간염의 경우 금주하는 것이 가장 중요하다.
 (간 기능 호전, 간이식을 예방)
∙복수가 생기는 경우 이뇨제를 사용하거나 반복적으로 복수를 뽑아줘야 한다.

(2) 수술
 간이식
① 간이식 대상자
-간 경화나 간암과 같은 말기 간부전환자와 급성 전격성 간염 환자 등
② 조건 & 수술 전 검사
-혈액형 적합성

조건
공여자
-전염성 질환인 B형, C형 간염, 성병(매독, AIDS등), 기타 바이러스성 질환이 없어야 한다.
-심한 지방간이나 염증이 없고, 간의 크기가 적당해야 한다.
-전신에 심한 질환(심한 당뇨, 고혈압 등)이 없어야 한다.
-나이가 65세 이하여야 한다.
수술 전 검사
-1차 검사(외래)
:각종 혈액 검사, 소변검사, X-ray, 심전도
-2차 검사
(입원 2-3일, 외래 2-3회 방문)
: 복부 CT, MRI, 초음파, 위내시경, 신경정신과 상담, 간염 백신 주사 등(경우에 따라 장 내시경, 간 조직 생검, 기타 정밀검사, 여성은 자궁암, 유방암 추가 검사)
수혜자
-급성 또는 만성이고 비가역적인 간 손상이 진행되고 있는 간 질환
-간이식 이외의 효과적인 내과적 또는 외과적 치료법이 없어야 한다.
-간이식 수술 후 면역억제제를 평생  복용할 수 있어야 한다.
-간이식을 수용할 수 있어야 한다.
-지속적인 알코올 중독이나 약물 남용 상태가 아니어야 한다.
-상대적인 금기(고령, 심한 문맥 혈전증, 심한 간세포암, 담관암 등)
수술 전 검사
-입원 후 검사: 3-7일 소요
-기본 혈액 검사 및 간 기능 검사
-각종 감염 검사 및 균 배양 검사
-심전도, 심초음파, 폐 기능 검사
-흉부 엑스레이, 복부 및 뇌 CT -MRI, PET, 위내시경, 장 내시경
-이비인후과(중이염, 축농증)
-치과(충치, 치주염), 부인과(여성)
-정신건강의학과 상담
-거부 반응 검사
 (세포 독성 항체 검사)

③ 유형 및 절차
 뇌사자로부터 이식
-수혜자에서 이식에 필요한 기본검사
 (소화기내과 또는 외과)
-장기이식센터에서 대상자로 등록
-뇌사자 발생 시 입원 후 필요한 검사시행
-검사 결과 확인 및 수술 준비
-검사 결과 확인 후 수술 시행
  생체이식(부분이식)
 -수혜자 검사 시행(외과)
 -기증자 검사시행
  (외과 외래 진료- 결과 확인 후 1일 입원 검사)
 -생체 승인 절차
  (순수성 평가 상담 실시- 사회복지사)
 -이식 가능 여부 확인 후 입원
 -입원 후 정밀검사 시행
  (정밀검사에서 이상 발견 시에는 수술 취소) -검사 결과 확인 후 수술 시행

④ 이식 후 생활
-3~6개월 후 정상 혹은 정상에 가까운 삶을 영위할 수 있다. (철저한 관리 필요)
-거부 반응을 예방하기 위해 면역억제제를 지속적으로 복용하게 되므로 체내의 면역기능이 저하되어 감염에 노출되지 않도록 주의해야 한다.
 약물복용
-정해진 시간에 정확한 용량의 약, 약품명, 용법을 정확히 알고 복용해야 한다.
-병원에서 검진받는 날은 혈중 농도 검사 이후에 약을 복용해야 한다.
-약은 반드시 휴대하고 불시의 상황을 대비해 여유 있게 가지고 다녀야 한다.
-복용하던 약 이외의 것은 반드시 주치의와 상의해야 한다.
 식이
-체중이 증가하지 않도록 주의하고 당과 지방 섭취를 줄이며 조금씩 골고루 섭취해야 하고 술과 담배는 금기이다.
 운동
-매일 조금씩 규칙적인 운동과 다칠 위험이 있는 운동은 피해야 한다.
 외출
-퇴원 후 3개월 정도는 사람이 많이 모이는 곳은 피하고 마스크를 착용한다.
-외출 후에는 손과 발을 씻어 개인위생을 청결히 해야 한다.
-가족 중 감기, 수두 등 감염질환자가 있는 경우 피해야 한다.
 기타
-황달, 고열, 간 부위 압통, 소변 색 변화, 구토, 설사, 감기 등의 증상이 있는 경우 반드시 병원에 연락한다.
-운전은 퇴원 후 1개월 후부터 가능하며 예방주사나 한방 침은 맞지 않아야 한다.
-성생활은 이식 후 3개월부터 가능하다.
-애완동물 사육은 피한다.

2. 간호 중재
1) 출혈 예방 및 적절한 활동유지
∙간경변증 환자들은 출혈의 위험성이 크므로 다음의 사항을 주의한다.
 -잇몸 출혈, 자반증, 흑색변, 혈뇨 및 토혈 등을 관찰한다.
 -낙상이나 타박상으로 손상 받지 않도록 보호한다.
 -가는 바늘을 사용하여 주사하며, 주사 후에 부드럽게 압박하여 지혈한다.
 -코를 세게 풀거나 배변 시 힘을 주지 말 것을 교육한다. (필요시 배변 완화제 제공)
 -부드러운 칫솔을 사용하도록 하고 치실의 사용을 제한한다.
∙급성 간 기능 부전 기간동안 휴식을 취함으로써 간의 대사를 감소시키고 순환을 증진 시킨다.

2) 환자 교육
∙충분한 휴식을 취하도록 하고 알코올과 간독성 약물을 삼가도록 한다.
∙알코올 중독 경력이 있는 환자의 경우 지지 집단의 지원을 받도록 연결해 준다. 
∙칼로리와 단백질, 비타민이 풍부한 식사를 하도록 교육한다(간성뇌병증 위험이 있는 경우 단백질은 제한함).
∙부종이 있으면 수분과 염분을 제한하도록 한다. 그러나 티아지드(thiazide)계 이뇨제(Metolazone, Indapamide, Chlorothazide 등)을 사용한다면 칼륨이 풍부한 식사를 하도록 한다.
∙의사에게 보고해야 할 필요가 있는 증상들, 정맥류 출혈, 의식이 소실되는 간부전 증상에 대해 교육하며 증상 발현 시 즉각 도움을 청하도록 교육한다.
∙퇴원하는 환자에게는 지속적인 추후 관리와 간 손상 사정을 위해 주기적인 혈액 검사가 필요함을 교육한다.