심인성 쇼크의 간호 :1

1. 심인성 쇼크의 원인
1) 근본적 원인 
- 심장 펌프 기능의 장애
2) 일반적 원인 
- 심근경색증 
3) 그 외 원인
- 판막부전증, 심장 부정맥, 심장 압전, 폐색전 등

2. 심인성 쇼크의 증상
1) 우심부전에 의한 쇼크 
- 경정맥 정체, 중심정맥압 증가 
2) 좌심부전에 의한 쇼크 
- 폐순환으로의 혈액 역류로 인해 폐부종 발생, 폐모세혈관쐐기압(PCWP) 증가, 이차적인 저혈량 쇼크 동반 시 혈압 저하 및 피부 조직관리 저하로 인한 청색증 증상 발생

3. 심인성 쇼크의 치료
1) 내과적 치료
 (1) 진단검사
  ① 임상적 진단 
  - 진단을 위해 치료가 늦어지는 경우 예후에 영향을 미침으로 이런 기준을 토대로 임상적 진단하는 경우가 많다. (수축기 혈압 하강 및 혈압 유지를 위한 승압제 제가 필요한 경우, 폐울혈, 심장 박출 지수의 감소 및 소변량 감소, 의식 저하, 차고 축축한 피부 등의 말초 순환부전 증상)
  ② 혈청 심장 효소 검사 
  - Creatine kinase, Myoglobin, C-반응성 단백이 증가한다.
  - 심인성 쇼크의 원인이 급성 심근경색증인 경우 Troponin 증가한다. 
  ③ X-ray
  ④ 컴퓨터단층촬영(CT)
  ⑤ 자기공명영상법(MRI)
 
 (2) 약물요법
  ① 혈관수축제
  - epinephrine, norepinephrine, phenylephrine, vasopressin
  - 보상작용에 의한 혈관수축이 더 이상 혈압을 유지할 수 없는 상태에서 투여한다.
  - 순환과 확산을 돕기 위해 혈관수축제를 투여하는 경우 정맥으로 수액을 같이  투여해야 한다.
  ② 혈관 이완제
  - nitroglycerin, sodium nitroprusside
  - 적절한 수액 요법에도 불구하고 혈관수축이 심하고 장기화하면 투여한다.
  - 혈관이 경직된 환자, 노인은 혈관 이완제 투여 시 나타날 수 있는 저혈압을 견디지 못하므로 강심제를 혈관이 완제와 같이 투여하여 심박출량을 증가시켜 혈      입을 유지한다.
  ③ 스테로이드
  - 심한 과민반응으로 혈압이 저하될 때나 그람 음성 박테리아를 사멸시킬 때 효과적이며, 쇼크의 초기에 혈관수축제와 병행하면 더욱더 효과적이다.
  ④ 승압제
  - dopamine, dobutamine
  - 심장 수축력 상승효과가 나타난다.
  - dobutamine은 혈관 확장 효과가 있어 SBP 90mmHg 미만일 때 사용을 금한다.
  ⑤ 항응고제
  - Heparin
  - 심근경색증일 때 작은 혈전에 의해 경색증이 생기는 경향이 있어 사용한다.
  - 장기간 침상 안정이나 파종혈관내응고(DIC) 시 응고요소를 제거하기 위해 투여한다.
  ⑥ 진통제
  - 진통을 목적으로 마약성 제제를 사용하며 이 약물은 혈관수축을 방해하므로 오히려 혈압 유지에 방해가 된다. 그러나 morphine sulfate는 사지에 혈액 정체를      유발하고 불안을 완화하므로 심인성 쇼크에 효과적이다.
  ⑦ 심장 관련 약물
  - 심근 수축 증진, 심장 기능을 효율적으로 지지하기 위한 목적으로 사용한다.
  - Digoxin : 심부전이 있는 경우 심박동 수를 느리게 하고 허약한 심장을 지지하기 위해 디기탈리스를 투여하며, 중심정맥압 증가 또는 심근경색증  환자에게는 사용을 금한다.
  - Atropine : 심인성 쇼크의 소인이 되는 느린맥이 나타날 때 투여한다.
 
 3) 협동적 관리 
  (1) 호흡 지지
  - 쇼크 환자는 기도개방과 호흡 기능이 보장되어야 하며, 필요시 구강으로 인공호흡을 한다.
   ① 인공호흡기(volume ventilator) : 호흡 횟수와 깊이 감소, 청색증이 나타나는 경우 축적된 탄산가스를 배출하기 위해 사용해야 한다.
   ② 양압으로 기말 압력(PEEP), 고압산소기 : 저산소증 예방을 위해 사용한다. 
   ③ 체외막산 화기(ECMO) : 인공호흡기 치료에 반응하지 않는 환자의 심장과 폐의 기능을 보조하기 위해 사용한다. 
   (2) 순환 기능지지
   ① 항 쇼크 바지 : 하지 정맥 귀환을 돕기 위해 사용한다.
   ② 외부 역 박동기 : 정맥 귀환을 증가, 이완기압을 증가하기  위해 사용한다.
   (3) 체위
   - 트란 델엔 버그 체위 : 하지에 있는 혈액을 심장으로 보내 순환을 증진 시킨다.
   - 장기간 부동자세로 인한 욕창 발생에 유의한다.
   (4) 체온 조절
   - 열로 인해 대사 작용이 촉진되므로 산소요구량이 증가하여 심장의 부담이 커지기 때문에 열을 이용해서는 안 된다.
   - 환자가 심한 오한을 호소하는 경우 적당한 한도 내에서 편안하게 보온 유지를 한다.
   (5) 수액 요법 
   - 대부분 쇼크는 전혈, 혈장의 손실로 혈액순환의 장애ᅟᅡᆨ 있으므로 정맥 내로  혈액이나 수액을 주입한다. 
   (6) 콩팥 기능지지
   - 쇼크로 인해 콩팥 기능 장애. 급성 세뇨관의 괴사 발생이 일어날 수 있다.
   - 급성 콩팥 손상 예방을 위해 유치 도뇨관을 삽입 후 지속적인 소변 측정, 만니톨, 아식스 등의 삼투성 이뇨제를 투여한다.
   (7) 위장 흡인
   - 쇼크 초기 내장으로 혈액 공급이 제한되어 구토의 위험, 구토 시 위 내용물이  폐로 흡인되는 것을 예방하기 위해 이중 강(double lumen)이 있는 비위관을 지속해서 사용한다.

2) 외과적 치료
  (1) 1차 관상동맥중재술(primary coronary inter-vent ion)
     : 심인성 쇼크의 근본적인 치료
  ① 경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention; PCI)
  - 정의
  : 심도 자술을 시행하면서 협착된 관상동맥 내로 카테터를 삽입한 후 확장을 시도하는 대표적인 관상동맥의 비수술적 요법
  - 중재 방법
  : 대퇴동맥 혹은 요골동맥을 통하여 풍선이 달린 거는 관을 관상동맥의 좁아진 부위에 넣은 뒤 풍선을 확장해 좁아진 부분을 넓게 한다.